■ [서식]
개인정보 열람 등 이의신청서
접수번호	접수일	처리기간: 10일 이내
이의신청인	성 명	전 화 번 호
생년월일
주 소
개인정보 열람 등 요구 내용
이의신청 사유 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	개인정보 열람제한 등 조치에 대하여 불복이 있는 때
개인정보([ ]일부열람 [ ]열람연기 [ ]열람거절 [ ]정정․삭제거절 [ ]처리정지거절 [ ]동의철회거절) 통지서를 년 월 일에 받았음.
개인정보 열람 등 요구 후 20일이 경과하도록 통지가 없는 때
년 월 일에 개인정보([ ]열람 [ ]정정․삭제 [ ]처리정지 [ ] 동의철회)를 요구했으나, 통지서를 받지 못했음.
이의신청의 취지 및 이유
「개인정보 보호법」 제38조제5항에 따라 위와 같이 이의신청서를 제출합니다.
년 월 일
	이의신청인 (서명 또는 인)
국립중앙극장장	귀하
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	개인정보 보호위원회 심의	□	결 재	□	결과 통보
(신청인)		(각 접수부서 및 개인정보 보호업무 담당부서)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]